第1章          评估与治疗计划格式化

　　评估阶段包括初次面谈以及接下来的4、5次会谈。我们所提倡的评估是全面性的、多角度的，和许多层次的评估，这样才能有全面性的、多角度的，和多层次的治疗。

在评估阶段中常烦的错误

　　婚姻治疗的评估阶段通常需要2～4次会谈，在这些会谈中，治疗师的任务在于加入这对夫妻、收集形成案例格式化所需的资料，以及避免会破坏治疗关系形成的错误。

“不要做的事”和“要做的事”

⒈不要偏袒

　　治疗师很容易被引诱而陷入偏袒其中一方伴侣的情况，特别是当另外一方伴侣的病态或是对问题的助长情况不是很清楚明显时，更容易如此。治疗师必须保持系统的观点，否则被指控的一方可能不会再回来接受治疗，而指控的一方则会增强他对情境的线性观点。治疗师应该尽量来回地了解每一位伴侣的观点。在这个阶段中，治疗师所使用的语言相当重要，治疗师必须使用反映式倾听，并且运用一些句子。

⒉不要太快介入

　　不成熟的介入所引用的方式对他们而言可能太具有威胁性，结果反而导致夫妻关系的不稳定，最好是慢慢来，用夫妻觉得安全且不具威胁性的方式来介入。在治疗重的早期任务是加入个案以及收集资料。

⒊除非准备妥当，否则不要回答夫妻提出的疑问

应该抱着怀疑的态度来看待疑问，治疗时必须很快地评估疑问之中是否有隐藏的目的，或者只是要让治疗师偏袒他。治疗师回应有问题的疑问方法包括表示自己还不知道答案或是将疑问转向，询问发问者的意见，并且让伴侣提供意见。对于治疗过程合理的疑问，治疗师必须公开且诚实地回答。

⒋在问题和目标澄清之前，不要急着继续进行

　　过程中的一部分是用来决定哪些问题要先处理、呈现的问题是否为真正的问题，以及伴侣是否期待相同的问题解决方式。夫妻必须对问题和目标具有共识，他们的意见也应该与治疗师彼此同意，然后才开始介入。

⒌不要抽象和不具体的方式讨论问题

　　治疗师可以透过问一些谁、何时、什么，以及如何等形式的问句很快地将抽象转成具体。透过这种方式来帮助夫妻凝聚焦点，个案通常会看到治疗师的需要，并且改变他们对问题的描述。

⒍不要忽视问题，即使是小问题

　　治疗师必须用“第3只耳朵”来倾听他们所呈现的事情，等到关系建立之后，再回过头来讨论那些被淡化或高度敏感的问题。除此之外，治疗师可能会在不经意当中跟伴侣一方产生共谋，只因他同意另一方伴侣的问题并非如此令人困恼。为了有效地加入，治疗师必须严肃地看待双方所提出的问题及抱怨。

⒎不要让差异扩大

　　当情绪强度的程度开始扩大时，治疗师可以问一些认知方向的问句，或是转向另一个主题，同时表示伴侣双方很明显在目前这个主题上面有很大的歧异，留待日后再讨论这个主题。

⒏不要假定夫妻中的伴侣双方会用同样的方式察觉问题

　　夫妻会来接受治疗，就是因为他们用不同的角度看事情。在这个阶段中，有用的做法是将差异正常化，同时表明要修通这个问题需要花些时间。当治疗是表现这种态度时，他也在给予他们表达差异的许可。

⒐不要让系统失去平衡

　　第一，除非治疗师了解问题、目标，以及改变的后果，否则不要轻言介入；第二，偏袒伴侣一方或接受伴侣一方对问题的定义，而忽略另一方的看法。治疗还保留判断、维持中立，并且保持系统的观点——除非所有资料都不这么认为。

⒑不要做出过早的解析

　　在个别治疗中，早期和/或过早的解析常会受到原谅、忽略，或是建设性的挑战。当在夫妻会谈的脉络中对伴侣其中一方作解析时，治疗师的做法会被视为责难，或是偏袒一方而反对另一方。治疗是最好先收集足够的资料，确定有把握其正确性，方才做出解析——而且是在完成加入的过程之后才做。在治疗过程的早期最保险的解析是系统性的或是双边的。

⒒不要卡在过去

　　治疗师的任务是让夫妻谈论过去以及过去如何影响他们，而不是让夫妻退化。治疗是必须主动直接地介入，切断这种循环，问一些问句来解决争论、获得个人的意义，以及了解目前的感受。

⒓不要卡在伴侣的见解或解释

　　“你对问题的见解是什么？”这个问句表达出不论答案为何都不代表绝对的真理。假如治疗师的重新框架太不符合夫妻的看法，他便会受到拒绝；将夫妻原来的架构纳入的做法比较能得到夫妻的接受。

⒔不要容许夫妻说故事

　　治疗是可以从问一些聚焦的问句开始，以便收集对临床有帮助的资料。

⒕不要容许情绪掌控会谈

　　为了让夫妻在早期对治疗师感到安全，这些夫妻必须知道治疗师不会被他们的情绪吓倒，而且能够帮助他们控制自己。

⒖不要容许夫妻掌控会谈

　　治疗是可以用实事求是的态度坚守本章所提出的评估步骤。当然，假如夫妻处在危机状况，在治疗师掌控危机状况的处理时，评估步骤可以先暂缓实施。

案例格式化

　　这里所提出的是全面性的案例格式化，治疗师必须对人格理论、心理治疗、心理诊断，以及婚姻/家族治疗的主要取向有一般概括性的了解。

项目描述

案例格式化之格式

　　姓氏：第一次面谈的日期：伴侣的名字：年龄：职业：家中的孩子及其他家人：种族：结婚/两人关系之年数：转介者：转介原因：

⒈初次印象及反应：

这个项目是很印象性及个人特异性的项目，它包含了对夫妻的直觉、观察和感受到的强烈情绪反应，以及治疗师经验到的投射（反移情）。这个项目可以帮助事务工作者更加了解案例格式化的脉络。

⒉来谈的问题——要有具体的描述，包括谁、何处、什么事、如何。每一位成员对问题的看法为何？问题是如何在系统中被延续下去？

　　每一位伴侣都容许去表达他对问题的观感，治疗师可以要求他们对另一方的观感发表意见。治疗是不断地寻找另一方是如何助长问题，透过完全的循环来探索行为的顺序，治疗师便能开始发现另一方伴侣在问题中的角色。看似只有伴侣一方的问题事实上只是行为的连锁系统中的一部分。

⒊问题的历史——上面第2项的简短版：

　　找出是否有相同或不同的模式会很有用。问题也可能发生在现在的关系之前，而且出现在所有的亲密关系中。假如可以确定问题从什么时候开始，知道当时发生什么事就会很有用。

⒋尝试过的解决方法——（包括以前的治疗）：

目前的治疗师要知道以前的治疗是如何结束或者是否已结束。现在的治疗是必须避免犯下过去的错误。

⒌个案想要的改变：

　　治疗是不应该假设要有什么样的改变。治疗师要询问每一位伴侣想要的改变是什么，也必须帮助夫妻对改变达成共识，并且共同合作来决定所要做的工作之先后顺序。

⒍最近的重大改变——压力和生命周期的改变（新工作、搬家、死亡、离婚、孩子离家等等）：

　　确认出压力事件在诱发和/或制造问题的重要性。在某些夫妻中，改变的数目真的是不寻常，治疗师必须帮助他们去了解这些事件的后果。

系统间评估

⒎个人系统——精神内在的成分，例如，认知偏差和不合理的思考方式、防卫机转（否认、投射）、定义、预测、解释。也包括DSM-IV在第一、二、三轴的诊断：

　　许多的案例中伴侣呈现有人格障碍或人格障碍倾向，一些常见的组合是自恋/依赖或不足、强迫/戏剧化和边缘性，以及攻击/依赖型。个人的诊断帮助治疗师了解和治疗病理中的连锁部分，夫妻可能需要接受同时的个别治疗，并与婚姻治疗师取得协调。一般来讲，个人的诊断不应拿出来在夫妻面前讲，以免伴侣一方借此投射更多的指责或疯狂到另一方身上。

⒏互动系统——例如，情绪契约、沟通形态、双方互动的模式、线性的归因策略（虚弱化、正当化、中伤、合理化、化解冲突的技巧）：

有4种破坏性的线性归因方法：⑴正当化是将自己行为的负面和有害影响指向外在的原因；⑵合理化是否认自己内在控制的行为是有意伤人；⑶虚弱化涉及认定伤害的行为来自内在的原因，但自己无法控制；⑷中伤是认定另一方有恶意，使他变成坏蛋一般可恶，因此，伴侣的行为就可被正当化成为对伤害行为的回应。

⒐代间系统——例如，周年反应、生活脚本、界限、切断、三角化、亲近——疏远主题：

　　在原生家庭学到的模式倾向于在日后的关系中重现。⑴在你父母的婚姻中，你所观察到的是什么角色？⑵你的父母对彼此有什么期待？⑶对于做一个丈夫/妻子，你学到什么？⑷你看到你的父母有多亲近/疏远？⑸你的父母如何处理他们的愤怒和冲突？⑹你的父母开放地表达他们的情感/亲密吗？⑺在自己、婚姻、孩子和工作之间，你的父母如何排列他们的优先顺序？⑻什么情绪是被鼓励的、被允许的、不被允许的、被否认的、被认定是不好的？⑼在你父母的婚姻中有过任何的创伤，例如，外遇、乱伦、未解决的哀恸，或是心理和医疗问题吗？⑽关于亲密，你从你父母身上学到什么？

性家系图程序

⒈简介：解释和讨论早期学习和代间过程在发展个人、婚姻和家庭系统的角色。

⒉制作和探索家系图：以图画出每一位伴侣家庭或个人的家庭3～4代，强调事实、感觉、联盟、界限、合作、亲近、疏远、情绪切断、冲突、连接等等。

⒊制作和探索性家系图：

　　⑴在这个家庭中对于性/亲密有什么公开的/隐藏的讯息？对于阳刚/温柔呢？⑵谁说/做了什么？在性/亲密的领域中，水很明显是沉默/缺席的？⑶谁对性最开放？亲密呢？用什么方式？⑷性/亲密是如何被鼓励？被阻止？被控制？在一代之中的情况呢？在代间的情况呢？⑸在你的“家庭树”中关于性/亲密，有什么你不愿疑问的疑问？谁可能会有答案？你如何找出答案？⑹在你的家庭中，关于性/亲密，有什么“秘密”？⑺对于上述的疑问，其他相关的家人会说什么？这些主题、事件，和经验如何影响他？在一代之中的情况呢？在代间的情况呢？你曾经跟谁谈过这件事？你想跟谁谈这件事？你可以怎么做？⑻关于上述的主题，你的伴侣对你的家庭树/家系图做何感想？你对他的感想有什么看法？⑼关于性/亲密的讯息和经验，你要如何改变这个家系图以便符合你想要的状况？

⒋跟大家成员探索和讨论家系图的资料/主题：回顾全部的过程，并且将此融入对性功能障碍的治疗计划中。

治疗计划

⒑关于个案的假设：

　　在治疗进行中，假设必须经过“考验”。假如假设产生对每一个人都很好的结果，那么假设可能是正确的；假如并非如此，可能要考虑另外的假设。

⒒治疗计划及策略（个人、互动、代间）：问题：改变策略：

　　治疗计划可以涉及任何技术、取向，或策略的组合。治疗计划的形成必须充分了解到先做什么改变、夫妻在不同问题领域中作努力的准备程度，以及如何随后指望成功。

⒓预后及预估的治疗期间（暂时性的）：

　　治疗师要对治疗的演变结果抱有符合现实的看法，并且在评估阶段之后跟夫妻分享最可能的演变结果。在这么做的时候，夫妻才不会对于治疗的期待有他们自己的臆测。夫妻可以在充分知情下决定继续接受治疗。

⒔在处理这个个案系统时，你的优点和缺点为何？

　　用来帮助治疗师确认他在处理这个案例上的优点，以及可能会有的反移情主题。当有反移情反应时，治疗个案通常不会成功，最高的甚至会伤害者对夫妻。